Приложение 16

                                                             (Образец)

     Организация ----------------------------------------

     АГЗС N ---------------------------------------------

     Адрес, телефон -------------------------------------

                              ЖУРНАЛ

             ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И РЕМОНТА КИП

                       И СРЕДСТВ АВТОМАТИКИ

-------------------------------------------------------------------------------------------------

|   Дата   | Регистрационный  |   Место   | Результаты проверки |   Подписи                     |

| проверки | или заводской N  | установки | или ремонта         |-------------------------------|

|  (год,   | приборов         |  прибора  | (краткое описание   | исполнителя | контролирующего |

|  месяц,  | и их тип         |           | выполненных работ)  |             | лица            |

|  число)  |                  |           | и заключение о      |             |                 |

|          |                  |           | годности            |             |                 |

|----------|------------------|-----------|---------------------|-------------|-----------------|

|          |                  |           |                     |             |                 |

-------------------------------------------------------------------------------------------------