Приложение 17

                                                             (Образец)

     Организация ----------------------------------------

     АГЗС N ---------------------------------------------

     Адрес, телефон -------------------------------------

                                ЖУРНАЛ

                     УСТАНОВКИ И СНЯТИЯ ЗАГЛУШЕК

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| N  |                           Установка заглушки                                       |                     Снятие заглушки                               |

|п/п |------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------|

|    | дата,| фамилия, имя, | должность| диаметр | оборудование или номер | подпись       | дата,| фамилия, | диаметр | должность | оборудование или номер    |

|    | время| отчество лица,|          | заглушки| запорного устройства   | установившего | время| имя,     | заглушки|           | запорного устройства (до  |

|    |      | установившего |          |         | (до или после          | заглушку      |      | отчество |         |           | или после оборудования    |

|    |      | заглушку,     |          |         | оборудования или       |               |      | снявшего |         |           | или запорного устройства),|

|    |      | подпись       |          |         | запорного устройства), |               |      | заглушку |         |           | диаметр заглушки          |

|    |      |               |          |         | диаметр заглушки       |               |      |          |         |           |                           |

|    |      |               |          |         |                        |               |      |          |         |           |                           |

|    |      |               |          |         |                        |               |      |          |         |           |                           |

|----|------|---------------|----------|---------|------------------------|---------------|------|----------|---------|-----------|---------------------------|

|  1 |   2  |    3          |  4       |   5     |           6            |     7         |  8   |   9      |   10    |  11       |             12            |

|----|------|---------------|----------|---------|------------------------|---------------|------|----------|---------|-----------|---------------------------|

|    |      |               |          |         |                        |               |      |          |         |           |                           |

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------