Приложение 19

                                                             (Образец)

УТВЕРЖДАЮ                                  Наряд-допуск хранится 1 год

------------------------------------

     (наименование организации)

------------------------------------

       (должность, подписи)

"--" --------- 199- г.

                            НАРЯД-ДОПУСК N

                   на проведение газоопасных работ

     1. АГЗС (зона, установка) ---------------------------------------

     2. Место проведения работы --------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

             (отделение, участок, аппарат, коммуникация)

     3. Характер выполняемых работ -----------------------------------

     4. Ответственный за подготовительные работы ---------------------

----------------------------------------------------------------------

                         (должность, Ф.И.О.)

     5. Ответственный за проведение работ ----------------------------

----------------------------------------------------------------------

                         (должность, Ф.И.О.)

     6. Мероприятия  по  подготовке  объекта  к проведению газоопасных

работ и последовательность их проведения -----------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

     Приложение: -----------------------------------------------------

                     (наименование схем, эскизов)

     7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ------

----------------------------------------------------------------------

     8. Средства индивидуальной защиты и режим работы ----------------

----------------------------------------------------------------------

     9. Старший мастер АГЗС ------------------------------------------

                                    (фамилия, подпись, дата)

     10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности -----

----------------------------------------------------------------------

                       (фамилия, подпись, дата)

     11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа ----------

----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------

|N | Дата и     | Ф.И.О.  | Профессия| С условиями работ    | Инструктаж провел,|

|  | время      | членов  |          | ознакомлен,          | должность, Ф.И.О.,|

|  | проведения | бригады |          | инструктаж получил,  |       подпись     |

|  | работ      |         |          | подпись              |                   |

|--|------------|---------|----------|----------------------|-------------------|

|  |            |         |          |                      |                   |

|--|------------|---------|----------|----------------------|-------------------|

|  |            |         |          |                      |                   |

---------------------------------------------------------------------------------

     12. Анализ  воздушной  среды  перед началом и в период проведения

работ

--------------------------------------------------------------------------

| Дата и |  Место | Определяемые|  Допустимая | Результаты| Подпись лица,|

| время  | отбора |  компоненты | концентрация|   анализа | проводившего |

| отбора |  проб  |             |             |           |    анализ    |

| проб   |        |             |             |           |              |

|--------|--------|-------------|-------------|-----------|--------------|

|        |        |             |             |           |              |

|--------|--------|-------------|-------------|-----------|--------------|

|        |        |             |             |           |              |

--------------------------------------------------------------------------

     13. Мероприятия  по  подготовке  к  безопасному  проведению работ

согласно наряду-допуску выполнены

----------------------------------------------------------------------

| Ответственный за подготовительные  | Ответственный за проведение   |

|   работы (фамилия, подпись, дата,  |  газоопасных работ (фамилия,  |

|              время)                |     подпись, дата, время)     |

|------------------------------------|-------------------------------|

|                                    |                               |

----------------------------------------------------------------------

     13.1. Возможность производства работ подтверждаю: ---------------

----------------------------------------------------------------------

   (подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)

     13.2. К производству работ допускаю:

     Старший мастер АГЗС ---------------------------------------------

                                 (подпись, время, дата)

     14. Срок действия наряда-допуска продлен ------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

| Дата и     | Результат       |   Возможность производства работ подтверждаю              |

| время      | анализа         |-----------------------------------------------------------|

| проведения | воздушной среды | ответственный  | сменный | представитель  | старший мастер|

| работ      | (лабораторного  | за проведение  | мастер  | службы техники |               |

|            | или             | работ          |         |  безопасности  |               |

|            | автоматического)|                |         |                |               |

|------------|-----------------|----------------|---------|----------------|---------------|

|            |                 |                |         |                |               |

|------------|-----------------|----------------|---------|----------------|---------------|

|            |                 |                |         |                |               |

--------------------------------------------------------------------------------------------

     15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт -------

----------------------------------------------------------------------

     (подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего

                        мастера, время, дата)