На нефтебазе в резервуаре № __________________________________________
из-под __________________________ отобрана проба воздуха _____________ наименование нефтепродукта _____________________________________________________________________ метод отбора, наименование и номер прибора
анализ которого показал содержание паров углеводородов: по норме ______ мг/л, фактически ______ мг/л; сероводорода: по норме ______ мг/л, фактически ______ мг/л; тетраэтилсвинца: по норме ______ мг/л, фактически ______ мг/л.
Справка выдана в ______ ч ______ мин "____" ___________ 19 ___ г.
Начальник лаборатории ____________________ _____________ фамилия, инициалы подпись