Приложение 1 к ТОИ Р-112-16-95. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

   ПРИЛОЖЕНИЕ 1
   Обязательное
   
   НАРЯД-ДОПУСК
   на выполнение работ повышенной опасности
   1.Выдан (кому) _________________________________________________________
   должность руководителя работ (ответственного
   _______________________________________________________________________
   за выполнение работ), Ф.И.О., дата
   
   2. На выполнение работ __________________________________________________
   указывается характер и содержание
   _______________________________________________________________________
   работы, опасные и вредные производственные факторы
   3. Место проведения работ _____________________________________________
   
   4.Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
   
   (При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
   
   № п/п Ф.И.О. Выполняемая функция Квалификация (разряд, группа по электробезопасности) С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
    Подпись Дата
   1 Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
   2
   3
   4
   
   5.Планируемое время проведения работ
   
   Начало _______________ время ______________дата
   Окончание ____________ время ______________дата
   
   6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________
   указываются организационные
   _____________________________________________________________________
   и технические меры безопасности, осуществляемые при
   _____________________________________________________________________
   подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности и
   _____________________________________________________________________
   при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
   _____________________________________________________________________
   защиты, режим работы
   
   7. Требуемые приложения ________________________________________________
   наименование схем, эскизов
   _____________________________________________________________________
   анализов, ППР и т.п.
   
   8.Особые условия _____________________________________________________
   в том числе присутствие лиц, осущест-
   _____________________________________________________________________
   вляющих надзор за проведением работ
   
   9.Наряд выдан ________________________________________________________
   должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,
   _____________________________________________________________________
   дата
   
   10.Согласовано:
   
   Представитель пожарной охраны _______________ ________________
    подпись фамилия
    "_______" ______________ 19 ____ г.
   
   11.Объект к проведению работ подготовлен:
   
   Ответственный за подготовку объекта ________________
    должность, Ф.И.О.,
    ________________
    подпись
    ________________
    дата, время
   
   Руководитель работ ___________________________________________________
   должность, Ф.И.О., подпись
    ________________
    дата, время
   
   12.К выполнению работ допускаю: _______________________________________
   должность, Ф.И.О., подпись
   
   13.Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
   
   Дата Меры безопасности по п. 6 выполнены
    Начало работы Окончание
    Время (ч, мин) Подпись допускающего к работе Подпись руководителя работ Время (ч, мин) Подпись допускающего к работе
   
   14.Наряд-допуск продлен до _____________________________________________
   дата, время, подпись выдавшего
    ______________________________________________
   наряд
   
   15.Продление наряда-допуска согласовано:
   
   Представитель пожарной охраны ______________ _____________
    подпись фамилия
    "_______" ______________ 19 ____ г.
   
   16. К выполнению работ на период продления допускаю ___________________
   _____________________________________________________________________
   должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
   
   17.Изменение состава бригады исполнителей
   
   Введен в состав бригады Выведен из состава бригады Руководитель
   Ф.И.О. С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) Квалификация, разряд, группа Выполняемая функция Дата, время Ф.И.О. Дата, время Выполняемая функция работ
   
   
   18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,
   инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ________
   _____________________________________________________________________
   руководитель работ, подпись, дата, время
   _____________________________________________________________________
   руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,
   _____________________________________________________________________
   Ф.И.О., подпись, дата, время